Tinjauan teoritis tentang asuhan keperawatan

Menurut Wolf dan Weitzelbahwa proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau tindakan untuk menetapkan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan berurutan, terus-menerus, saling berkaitan dan dinamis (Nursalam, 2001:2)

Proses keperawatan harus saling berkeseninambungan dan berkaitan satu sama lainnya dari pengkajian,  perumusan diagnose keperawatan,perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

1.      Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001:17)

Potter dan Perry (1997), pengkajian adalah proses sistematis berupa pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase dari pengkajian meliputi : pengumpulan data dan analisa data

a.    Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan proses yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatannya juga hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya (Nursalam, 2001:17)

1)   Data biografi

a)   Identitas Klien

Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no medrec, diagnosa medis, alamat klien. (Donna L. Wong2003:10)

b)   Identitas Penanggung jawab

Meliputi pengkajian nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.

2)   Riwayat Kesehatan

a)   Keluhan Utama

Untuk mendapatkan alasan utama individu mencari bantuan profesional kesehatan. (Donna L. Wong 2003:10)

Merupakan keluhan klien pada saat masuk RS, klien yang mengalami post op uretroplasty tidak melakukan pergerakan, lemah, nyeri dan tidak dapat melakukan sebagian aktivitas sehari-hari.

Selain itu mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien membutuhkan pertolongan sehingga klien dibawa ke RS dan menceritakan kapan klien mengalami apendiksitis.

a)      Riwayat Kesehatan Sekarang

Mengungkapkan keluhan yang paling sering dirasakan oleh klien saat pengkajian dengan menggunakan metode PQRST.metode ini meliputi hal-hal :

P : Provokatif / paliatif, yaitu apa yang membuat terjadinya timbulnya keluhan, hal-hal apa yang memperingan dan memperberat keadaan atau keluhan klien tersebut yang dikemabangkan dari keluhan utama.

Q : Quality/ Quantity, seberapa berat keluhan terasa, bagaimana rasanya, berapa sering terjadinya

R : Regional/ Radiasi, lokasi keluhan tersebut dirasakan atau ditemukan, apakah juga penyebaran ke area lain, daerah atau area penyebarannya.

S : Severity of Scale,  intensitas keluhan dinyatakan dengan keluhan ringan, sedang, dan berat.

T : Timing, kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan, berapa sering dirasakan atau terjadi, apakah secara bertahap, apakah keluhan berulang-ulang, bila berulang dalam selang waktu berawal lama hal itu untuk menetukan waktu dan durasi.

b)      Riwayat Kesehatan Dahulu

Untuk mendapatkan profil pengakit,cedera atau operasi yang dialami individu sebelumnya.

(1)   Penyalit, operasi atau cidera sebelumnya

(a)    Awitan, gejala, perjalanan, terminasi

(b)   Kekambuhan komplikasi

(c)    Insiden penyakit pada anggota keluarga lain atau komunitas

(d)   Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya

(e)    Kejadian dan sifat cidera

(2)   Alergi

(a)    Hay fever, asma, atau eksema

(b)   Reaksi tak umum terhadap makanan, obat, binatang, tanaman atau produk rumah tangga.

(3)   Obat-obatan

Nama, dosis, jadwal, durasi dan alasan pemberian

(4)   Kebiasaan

(a) Pola perilaku

Menggigit kuku, menghisap ibu jari, pika, ritual, seperti „selimut pengaman“ , gerakan tidak umum (membenturkan kepala, memanjat) , tempat tantrum

(b)Aktivasi kehidupan sehari-hari

Jam tidur dan bangun, durasi tidur malam/siang, usia toilet training, pola defekasi dan berkemih, tipe latihan

(c) Penggunaan/penyalahgunaan obat, alkohol, kopi (kafein) atau tembakau

(d)   Disposisi umum, respon terhadap frustasi (Donna L. Wong :11-12)

3)   Pemeriksaan fisik

Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi terhadap berbagai sistem tubuh.

Untuk mendapatkan informasi tentang masalah kesehatan yang potensial (Donna L. Wong  2003:12)

a)   Keadaan umum

Keadaan umum meliputi penampilan umum, postur tubuh, gaya wicara, mimic wajah

b)   Tanda-tanda vital

Bertujuan untuk mengetahui keadaan tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh,

c)   kulit

Kaji kedalaman, luas luka bakar, Kaji keadaan kulit mengenai tekstur, kelembaban, turgor, warna dan fungsi perabaan, pruritus, perubahan warna lain, jerawat, erupsi, kering berlebih, selain itu perlu dikaji apakah ada sianosis.

d)  Kepala

kaji cedera lain seperti memar pada kepala, periksa kebersihan dan keutuhan rambut.

e)   Mata

Periksa mata untuk mengetahui ada tidaknya nyeri tekan, kaji reflek cahaya, edema kelopak mata.

f)    Hidung

Perdarahan hidung (epitaksis), kaji cairan yang keluar dari hidung,ada tidaknya sumbatan.

g)   Telinga

Kaji ada tidaknya sakit telinga, rabas, bukti kehilangan pendengaran.

h)   Mulut

Pernafasan mulut, perdarahan gusi, kaedaan gigi, jumlah gigi, kaji kelembaban mukosa, warna mukosa bibir.

i)     Tenggorokan

Sakit tenggorokan, kaji adanya kemerahan atau edema, kaji ada tidaknya kesulitan dalam menelan, tersedak, serak atau ketidakteraturan suara lain.

j)     Leher

Kaji nyeri, keterbatasan gerak, kekakuan, kesulitan menahan kepala lurus, pembesaran tiroid, pembesaran nodus atau massa lain.

k)   Dada

Kaji kesimetrisan bentuk dada, pembesaran payudara, pembesaran nodus axila (untuk wanita remaja, tanyakan tentang pemeriksaan payudara).

l)     Kardiovaskuler

Kaji warna konjungtiva, ada tidaknya sianosis, warna bibir, adanya peningkatan tekanan vena jugularis, kaji bunyi jantung pada dada, pengukuran tekanan darah, dan frekuensi nadi.

m) Adbomen

Kaji bentuk adbomen, keeadaan luka, kaji tanda-tanda infeksi, kaji SBU, perkusi area abdomen.

n)   Punggung dan bokong

Kaji bentuk punggung dan bokong, kaji ekstremitas : CRT, turgor kulit, kekuatan otot, refleks bisep, trisep, refleks patela, dan achiles.

o)   Genitalia

Kaji kebersihan genitalia, kebiasaan BAK

p)   Anus

Kaji BAB dan keadaan di area anus.

q)   Sistem persyarafan

Kaji adanya penurunan sensasi sensori, nyeri penurunan refleks, nyeri kepala, fungsi syaraf kranial dan fungsi serebral, kejang, tremor.

4)   Riwayat nutrisi

Untuk mendapatkan informasi tentang keadekuatan masukan diet anak dan pola makan. (Donna L. Wong  2003:14)

5)   Riwayat Medis Keluarga

Untuk mengidentifikasi adanya sifat genetik atau penyakit yang memiliki kecendrungan familial ; untuk mengkaji kebiasaan keluarga dan terpapar penyakit menular yang dapat mempengaruhi anggota keluarga. (Donna L. Wong  2003:14)

6)   Pola Aktivitas Sehari-hari

Mengungkapkan pola aktivitas klien sebelum sakit dan sesudah sakit. Yang meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygene, istirahat tidur, aktivitas dan gaya hidup.

a)   Data Psikologis

Kemungkinan klien memperlihatkan kecemasan terhadap penyakitnya, hal ini diakibatkan karena proses penyakit yang lama dan kurangnya pengetahuan tentang prosedur tingakan yang akan dilakukan. Kaji ungkapan klien tentang ketidakmampuan koping, perasaan negatif tentang tubuh serta konsep diri klien

b)   Data Sosial

Perlu dikaji tentang keyakinan  klien tentang kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang dianut klien dan bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya, bagaiman aktifitas klien selama menjalani perawatan di rumah sakit dan siapa yang menjadi pendorong atau pemberi motivasi untuk kesembuhan.

c)   Riwayat seksual

Untuk mendapatkan informasi tentang masalah dan atau aktivitas orang muda dan adanya data yang berhubungan dengan aktivitas seksual orang dewasa yang mempengaruhi anak. (Donna L. Wong :14)

d)  Data Spiritual

Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya. Biasanya klien akan ikut serta dalam aktifitas sosial atau menarik diri dari interaksi sosial terutama jika sudah terjadi komplikasi fisik seperti anemia, ulkus, gangren dan gangguan penglihatan.

1)   Data penunjang

a)   Laboratorium

Dengan pemeriksaan darah akan diketahui apakah infeksi muncul atau tidak.

b)   Terapi

Dengan terapi dapat diketahui pemberian terapi yang akan diberikan.

b.      Analisa Data

Setelah data terkumpul, data harus ditentukan validitasnya. Setiap data yang didapat, kemudian dianalisis sesuai dengan masalah. Menentukan validitas data membantu menghindari kesalahan dalam intrepetasi data.

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan mengenai masalah klien baik aktual maupun potensial yang didapat dari status kesehatan klien (Erb, Olivieri, Kozier,1991:169)

         Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan Post LEadalah

( Doenges: 2000, 508) dalam Nursing care plans,Guidelines for planning and documenting patient care.

a.    Nyeri akut berhubungan dengan iritasi kimias peritoneum perifer (toksin)

b.   Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual/muntah,disfungsi usus meningkat kebutuhan metabolic,anoreksia.

c.    Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan perpindah cairan dari ekstraseluler,intravaskuler,dan area intestisial ke dalam usus/ area peritonial,muntah,aspirasi NGT/usus,demam ,secara medik cairan terbatasi.

d.   Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer (kulit rusak, trauma jaringan, gangguan peristaltic)

2.      Intervensi

  Intervensi adalah kegiatan dalam keperawatan yang meliputi : meletakan persetujuan pada klien, menetapkan asli yang di capai dan memilih intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan (totter & terry)

a.    Nyeri akut berhubungan dengan iritasi kimias peritoneum perifer (toksin)

Tujuan :Rasanyeri teratasi

Kriteria evaluasi :

a)      Tampak rileks, mengatakan nyeri dalam tingkat yang dapat ditoleransi,

b)      Menunjukan keterampilan kemampuan relaksasi dan aktifitas reurapetik sesuai indikasi

No	Inrervensi	rasional
1 2 3 4	Kaji nyeri, catat lokasi, krakteristik,berat( sekala) selidiki dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat. Anjurkan  bernafas dalam pertahankan istirahat dengan posisi semi polwer berikan aktifitas hiburan untuk menghilangkan nyeri	Berguna dalam pengawasan keefektifan obat dan kemajuan penyembuhan. Pernafasan yang dalam dapat menghirup o2 secara adekuat sehingga otot-otot menjadi relaksasi sehingga dapat mengurangi nyeri. Grafitasi melokalisasi eksudat dalam abdomen bawah atau velvis menghilangkan tegangan adbomen yang bertambah dengan posisi terlentang. Fokus perhatian kembali, Menghilangkan relaksasi dan meningkatkan kemampuan koping

b.      Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual/muntah,disfungsi usus meningkat kebutuhan metabolic,anoreksia.

Tujuan :Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil :

§ Mempertahankan berat badan normal,mentoleransi diet tanpa rasa tidak nyaman

No	Intervensi	Rasional
1 2 3 4 5	Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien Perkirakan / hitung pemasangan kalori timbang berat badan Berikan makanan sedikit tapi sering Anjurkan kebersihan oral sebelum makan Tawarkan minum saat makan bila toleran	Menganalisa peyebab tidak adekuatnya nutrisi. Menhidentifikasi kekurangan / kebutuhan nutrisi Mengawasi keefektifan secara diet tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan Dapat mengurangi mual dan menghilangkan gas

c.       Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan perpindah cairan dari ekstraseluler,intravaskuler,dan area intestisial ke dalam usus/ area peritonial,muntah,aspirasi NGT/usus,demam ,secara medik cairan terbatasi.

Tujuan :Mempertahankan keseimbanhan volume caiaran

Kriteria evaluasi

§ Klien tidak diare

§ Nafsu makan baik

§ Klien tidak mual muntah

No	Intervensi	Rasional
1 2 3	Monitor tanda- tanda vital Monitor intake output dan konsentrasi urine Berikan cairan sedikit demi sedikit tapi sering	Merupakan indikator secara dini tentang hipovolemia Menurunya output dalam konsentrasi urine akan meningkatkan Kepekaan/endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan. Untuk menimalkan hilangnya cairan

d.   Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer (kulit rusak, trauma jaringan, gangguan peristaltic)

Tujuan :Infeksi tidak terjadi

Kriteria evaluasi :

§ Meningkatkan peyembuhan luka dengan benar, bebas tanda infeksi/implamasi (drainasepurulen, eritmea dan edema)

No	Intervensi	Rasional
1 2 3 4	Pantau tanda – tanda vital terhadap bukti infeksi Terhadap infeksi Ganti balitan sesuai program, Gunakan teknik septic dan aseptic kaji luka untuk terjadinya pembengkakan Bersihkan lingkungan sekitar pasyen sebelum dan sesudah di pake	Deteksi dini terhadap potensial masalah dengan intervensi segera dapat dicegah Deteksi awal terhadap tanda infeksi agar dapat dicegah. Meminimalisir terjadinya infeksi. Mencegah terbentuknya mikroorgansme yang dapat menyebabkan infeksi

e.       Ansietas / ketakutan berhubungan dengan krisis situasi, faktor fisiologis

Tujuan :Klien dapat memahami perawatan post oprasi dan pengobatannya

Kriteria evaluasi

§ Ekspresi wajah rileks, perasaan cemas berkurang,

Mengungkapkan pemahaman tentang proses peyakit,

Pengobatan dan potensial infeksi.

No	Intervensi	Rasional
1 2	Gunakan pendekatan secara tenang, beri informasi dan motivasi untuk bertanya Jelaskan tujuan semua tindakan yang di programkan	Penjelasan yang jelas dan sederhana paling baik untuk dipahami Pengetahuan tentang apa yang diharapkan membantu mengurangi asietas

3.Implementasi

Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.Tahap implementasi dimulai setelah rencana tindakan disusun untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah titetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan pemulihan kesehatan. (Erb, Olivieri, Kozier, 1991 : 169)

1.      Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi dan apakah perilaku yang diobservasi sudah sesuai.Diagnosa juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya.Tujuan dan intervensi dievaluasi untuk menentukan apakah tujuan tersebut dapat dicapai secara efektif atau tidak. (Erb, Olivieri, Kozier, 1991 : 169)