Fraktur Tengkorak

a.      Definisi

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka atau tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak, dan fraktur tertutup keadaan dura tidak rusak  (Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, vol. 3, 1996 : 2210)

b.      Etiologi

Salahsatu penyebab fraktur tengkorak bisa  disebabkan oleh trauma.

c.       Klasifikasi

Menurut Iskandar Japardi (1999:6), Klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan :

1)      Gambaran  fraktur, dibedakan atas :

a)      Linier

Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang. Pada pemeriksaan radiologi akan terlihat sebagai garis radiolusen.

b)      Diastase

Fraktur yang terjadi pada sutura, sehingga terjadi pemisahan sutura cranial. Fraktur ini sering terjadi pada anak dibawah usia 3 tahun.

c)      Comminuted

Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur.

d)     Depressed

            Fraktur depressed diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur terletak dibawah level anatomic normal dari tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh.

            Jenis fraktur ini terjadi jika energy benturan relative besar terhadap area benturan yang relative kecil. Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Pada gambaran radiologis akan terlihat suatu area ‘ double density’ (lebih radio opaque) karena adanya bagian-bagian tulang yang tumpang tindih. Menurut Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, vol. 3, 1996 : 2358 fraktur depresi adalah fraktur dengan fragmen patahan terdorong kedalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan wajah).

2)      Lokasi Anatomis, dibedakan atas :

a)      Konveksitas (kubah tengkorak)

yaitu fraktur yang terjadi pada tulang-tulang yang membentuk konveksitas (kubah) tengkorak seperti os.Frontalis, os. Temporalis, os. Parietalis, dan os. Occipitalis.

b)      Basis crania (dasar tengkorak)

yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak. Dasar tengkorak terbagi atas tiga bagian yaitu :

(1)   fossa Anterior

(2)   fosa Media

(3)   fosa Posterior

fraktur pada masing-masing fosa akan memberikan manifestasi yang berbeda.

3)      keadaan luka, dibedakan atas :

a)      terbuka

b)      tertutup

Luas lapisan tipe fraktur ditentukan  oleh beberapa hal, pertama ditentukan oleh besarnya energy yang membentur kepala (energy kinetic objek), kedua ditentukan oleh Arah benturan, ketiga ditentukan oleh bentuk tiga dimensi (geometris) objek yang membentur, keempat ditentukan oleh lokasi anatomis tulang tengkorak tempat benturan terjadi, dan kelima ditentukan oleh perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah benturan, semakin besar nilai perbandingan ini akan cenderung menyebabkan fraktur depressed.

Pendapat ini didukung oleh beberapa hal antara lain :

a.       Fraktur pada tabula interna biasanya lebih luas dari pada fraktur tabula eksterna diatasnya

b.      Sering ditemukan adanya fraktur tabula interna walaupun tabula eksterna utuh

c.       Kemungkinan hal ini juga didukung oleh pengamatan banyaknya kasus epidural hematoma akibat laserasi arteri meningea media, walaupun pada pemeriksaan awal dengan radiologi dan gambaran intra operatif tidak tampak adanya fraktur pada tabula eksterna, tetapi tampak garis fraktur pada tabula interna.

d.      Tanda dan gejala

Menurut Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare (KMB vol. 3, 1996 : 2210) gejala-gejala yang muncul pada cedera local bergantung pada jumlah dan distribusi cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukan adanya fraktur.

Patomekanisme terjadinya gejala nyeri diatas antara lain: nyeri adalah sensasi subjektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial. Nyeri dapat bersifat protektif, yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya, atau tidak memiliki fungsi, seperti pada nyeri kronik. Nyeri dirasakan apabila reseptor-reseptor nyeri spesifik teraktivasi. Nyeri dijelaskan secara subjektif dan objektif berdasarkan lama (durasi), kecepatan sensasi, dan letak.

Fraktur kubah cranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan karena ini diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar x.

Fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga tulang temporal, juga sering menimbulkan hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva. Suatu area ekimosis, atau memar mungkin terlihat diatas mastoid (tanda battle). Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keuar dari telinga (othorea cairan serebrospinal) dan hidung (rhinorea serebrospinal). Keluarnya cairan CSS merupakan masalah yang serius karena dapat menyebabkan infeksi seperti meningitis, jika organisme masuk kedalam isi cranial melalui hidung, telinga atau sinus melalui robekan pada dura.

Laserasi atau kontusio ditunjukan oleh cairan spinal berdarah.

f.       Proses Penyembuhan Luka

Tahap-Tahap Penyembuhan Luka terdiri dari sebagai berikut:

1)      Fase Inflamasi

Fase inflamasi adalah adanya respons vaskuler dan seluler yang terjadi akibat jaringan terpotong atau mengalami cedera. Vasokontriksi pembuluh terjadi dan bekuan fibrinoplatelet terbentuk dalam upaya untuk mengontrol perdarahan. Reaksi ini berlangsung dari 5-10 menit dan diikuti oleh vasodilatasi venula. Mikrosirkulasi kehilangan kemampuan vasokontriksinya karena noreepinefrin dirusak oleh enzim intraseluler. Juga, histamine dilepaskan, yang meningkatkan permeabilitas kapiler.

Ketika mikrosirkulasi mengalami kerusakan, elemen darah seperti antibody, plasma protein, elektrolit, komplemen, dan air menembus spasium vascular selama 2 sampai 3 hari, menyebabkan edema, teraba hangat, kemerahan dan nyeri. Netrofil adalah leukosit pertama yang bergerak kedalam jaringan yang rusak. Monosit yang berubah menjadi makrofag menelan debris dan memindahkanya dari area tersebut. Antigen-antibodi juga timbul. Sel-sel basal pada pinggir luka mengalami mitosis, dan menghasilkan sel-sel anak yang bermigrasi.

Dengan aktivitas ini, enzim protelitik disekresikan dan menghancurkan bagian dasar bekuan darah. Celah antara kedua sisi luka secara progresif terisi, dan sisinya pada akhirnya saling bertemu dalam 24 sampai 48 jam. Pada saat ini migrasi sel ditingkatkan oleh aktivitas sumsum tulang hiperplastik.

2)      Fase proliferative

Pada fase ini, fibroblast memperbanyak diri dan membentuk jaring-jaring untuk sel-sel yang bermigrasi. Sel-sel epitel membentuk kuncup pada pinggiran luka; kuncup ini berkembang menjadi kapiler, yang merupakan sumber nutrisi bagi jaringan granulasi yang baru.

Kolagen adalah komponen utama dari jaringan ikat yang digantikan. Fibroblast melakukan sintesis kolagen dan mukopolisakarida. Dalam periode 2 sampai 4 minggu, rantai asam amino membentuk serat-serat dengan panjang dan diameter yang meningkat; serat-serat ini menjadi kumpulan bundle dengan pola yang tersusun baik. Sintesis kolagen menyebabkan kapiler menurun jumlahnya. Selain itu sintesis kolagen menurun dalam upaya untuk menyeimbangkan jumlah kolagen yang rusak. Sintesis dan lisis seperti ini mengakibatkan peningkatan kekuatan.

Setelah 2 minggu luka hanya memiliki 3% sampai 5% dari kekuatan kulit aslinya. Sampai akhir bulan, hanya 35% sampai 59% kekuatan luka tercapai. Tidak akan lebih dari 70% sampai 80% kekuatan dicapai kembali. Banyak vitamin terutama vitamin C, membantu dalam proses metabolism yang terlibat dalam penyembuhan luka.

3)      Fase maturasi

Pada fase maturasi, setelah tiga minggu setelah cedera, fibroblast mulai meninggalkan luka. Jaringan parut tampak besar, sampai fibril kolagen menyusun kedalam posisi yang lebih padat. Hal ini sejalan dengan dehidrasi, mengurangi jaringan parut tetapi meningkatkan kekuatannya. Maturasi jaringan seperti ini terus berlanjut dan mencapai kekuatan maksimun dalam 10 atau 12 minggu, tetapi tidak pernah mencapai kekuatan asalnya dari jaringan sebelum luka.

Price-Wilson, S, L. 2002. Patofisiologi volume 1. Terjemahan dr. Brahm U et al. Jakarta:EGC.

Price-Wilson, S, L. 2002. Patofisiologi volume 2. Terjemahan dr. Brahm U et al. Jakarta:EGC.

Smeltzer-Brenda, S, G. Bare. 1997. Keperawatan Medikal-Bedah volume 3. Terjemahan dr. Andry Hartono et al. Jakarta:EGC.

Smeltzer-Brenda, S, G. Bare. 1997. Keperawatan Medikal-Bedah volume 2. Terjemahan dr. Andry Hartono et al. Jakarta:EGC.

Tarwoto et. All.  2007. Keperawatan Medikal Bedah – Gangguan system Persarafan. Jakarta : CV Agung Seto.