Proses
keperawatan adalah pendekatan ilmiah dalam pemecahan masalah dam memerlukan
keterampilan melakukan pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
1.
Pengkajian
Pengkajian
merupakan tahap awal dari proses keperawatandan bertujuab untuk
mengeidentifikasi dan mendapatkan data pasien berdasarkan kebutuhab dasar
manusia dan memberikan gambaran mengenai keadan pasien.
Tahap
pengkajian terdiri dari kegiatan yaitu pengumpulan data, pengelompokan data,
dan perumusan diagnosa keperawatan.
a.
Pengumpulan Data
Langkah
ini merupakan langkah awal dan dasar dari proses keperawatan. Dalam pengkajian
data dikumpulkan secara lengkap dari berbagai sumber, antara lain dari klien,
keruarga, pemeriksan medis maupun catatan kesehatan klian.
Pengumpulan
data merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi dari klien meliputi unsur
Bio- Psiko- sosial- spiritual secara komfrehensif
Data
yang dikumpulkan terdiri atas :
1)
Identitas
a)
Identitas Klien
Meliputi nama, umur,
jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status marital, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, ruang rawat, no medrec, diagnosa medis dan alamat
b)
Identitas
Penanggungjawab
Terdiri dari nama,
umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan
klien.
2)
Riwayat Kesehatan
a)
Keluhan Utama
Berupa
keluhan yang dirasakan klien pada saat dilakukan pengkajian. Biasanya pada
klien post partum dengan tindakan SC mengeluh adanya rasa sakit kepala akibat
anestesi, nyeri pada luka insisi.
b)
Riwayat Penyakit
Sekarang
Merupakan
informasi sejak timbulnya keluhan sampai dirawat dirumah sakit. Berkaitan
dengan keluhan utama yang dijabarkan dengan PQRST yang meliputi hal-hal yang
meringankan dan memberatkan. Kualitas dan kuantitas dari keluhan, penyebaran
serta tingkat kegawatan atau skala dan waktu.
c)
Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah
klien pernah menderita penyakit yang sama pada kehamilan sebelumnya atau ada
faktor predisposisi terhadap kehamilan.
d)
Riwayat Penyakit
Keluarga
Ditanyakan
pada klien atau keluarganya, apakah ada keluarga klien yang mempunyai penyakit
keturunan, penyakit menular dan ada yang pernah mengalami hal seperti sekarang
ini. Ditunjukan dengan genogram
e)
Riwayat Ginekologi dan
Obstetri
(1)
Riwayat Ginekologi
(a)
Riwayat Menstruasi
Meliputi
usia mulai haid atau menarche, lamanya haid, siklus haid, banyaknya, darah,
keluhan, sifat darah.
(b)
Riwayat Perkawinan
Umur
berapa waktu menikah (usia suami dan kien), sudah berapa lama menjalani
pernikahan dan berapa lama.
(c)
Riwayat Keluarga
Berencana
Alat
kontrasepsi yang dipakai apa, adakah gangguan yang dirasakan, kapan mulai
berhenti dan apa alasannya.
(2) Riwayat
Obstetri
(a)
Riwayat Kehamilan,
Persalinan dan nifas yang lalu
Meliputi tanggal partus,
umur kehamilan, jenis persalinan, penolong, tempat, kelainan bayi, berat lahir
bayi, kelainan masa nifas, keadaan masa nifas, keadaan anak sekarang apakah
sehat atau meninggal.
(b)
Riwayat Kehamilan
Sekarang
Tanyakan pada klien
tentang HPHT nya.Apakah klien memeriksakan kehamilannya dimana, berapa kali, teratur
apa tidak, mendapat imunisasi lengkap atau tidak, keluhan yang dirasakan saat
hamil, diet selama hamil, adakah perdarahan, berapa berat badan sebelum hamil,
selama hamil, sesudah melahirkan dan penambahan berat badan saat hamil.
(c)
Riwayat Persalinan
Sekarang dengan sectio caesarea
Jam berapa masuk kamar
operasi, berapa lama operasi, apakah anak dalam keadaan hidup atau mati, berat
badan dan panjang bayi waktu lahir, jenis anastesi yang digunakan, jenis
operasi yang digunakan, berapa perdarahan yang keluar, berapa jumlah dieresis.
3)
Pemeriksaaan Fisik
a)
Keadaan Umum
Biasanya klien tampak
lemah, kesadaran compos mentis atau terjadi penurunan kesadaran yang
diakibatkan efek anestesis.
b)
Sistem Pernafasan
Biasanya frekuensi
nafas meningkat lebih dari 24x/menit jika terjadi nyeri, irama nafas vesikuler,
kesimetrisan gerakan dada, keadaan jalan nafas bersih. Biasanya pada pasien
dengan anestesi umum sering mempunyai keluhan batuk.
c)
Sistem Kardiovaskuler
Apakah ada peningkatan
vena jugularis, konjungtiva anemis karena adanya pendarahan saat persalinan
post sectio caesarea, tetapi jika terjadi pendarahan hebat dapat disertai
dengan adanya penurunan hemoglobin yang tajam, capiraly time dapat terjadi
penurunan akibat gangguan perpusi pada perifer, tekanan darah dapat meningkat
jika disertai dengan riwayat pre-eklamsi berat yaitu sistol 140 atau lebih dan
diastolic 100 atau lebih.
Selama minggu post
partumnya, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor – factor pembekuan darah
meningkat. Pada hari pertama poet partum, kadar fibrinogen dan plasma akan
menurun tetapi darah akan lebih mengental dengan peningkatan viskositas
sehingga meningkatkan factor pembekuan darah.
d)
Sistem Pencernaan
Mukosa bibir akan
terjadi kering akibat anestesi, bising usus tidak ada atau lemah jika post
anestesi dapat terjadi mual atau muntah ini disebabkan oleh efek sentral dari
anastesi atau akibat iritasi lambung oleh obat yang tertelan, sehingga
menimbulkan nyeri tekan di efigastrium dan akan terjadi konstipasi satu sampai
tiga hari post sectio caesarea akibat aktivitas usus terhambat
e)
Sistem Perkemihan
Pada pasien post sectio
caesarea dapat terjadi vasokontriksi pada pembuluh darah ginjal sehingga
terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat mengekibatkan produksi urine menurun. Pada hari kedua masih
terpasang dower cateter, bagaimana produksi urinnya, warna urine.
f)
Sistem Reproduksi
(1)
Payudara
Pada hari kedua post
partum baik normal maupun post section caesarea keadaan payudara sama dengan
saat hamil, kira-kira hari ketiga payudara menjadi besar, keras dan nyeri yang
menandakan permulaan sekresi air susu dan kalau areola payudara dipijat,
keluarlah caiaran putih dari putting susu, ditambah dengan klien belum
menetekan sehingga payudara bengkak.
(2)
Uterus
Pada persalinan normal
maupun pada persalinan post sectio caesarea setelah plasenta lahir konsistensi
uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil ( involusi ) sehingga akhirnya
kembali seperti sebelum hamil. Tetapi pada post operasi sectio casarea mungkin
akan terjadi perlambatan akibat dari adanya luka operasi pada uterus.
(3)
Vulva
Tentukan karakteristik,
warna, pertama post partus, jenis lochia.
(4)
Perineum
Pada pasien post sectio
caesarea tidak akan ada perubahan atau perlukaan.
g)
Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas dan
bawah
Pada pasien sectio
caesarea dapat terjadi kelemahan sebagai dampak anestesi yang mendefresikan
sistem saraf pada musculoskeletal sehingga menurunkan tonus otot, dan kaji
diastasis abdominalis sertakaji apakah ada tanda-tanda tromboplebitis yang
diakibatkan kurangnya mobilitas fisik.
h)
Sistem Integumen
Biasanya dilihat turgor
kulitnya, keadaan rambut mulai dari kebersihan dan distribusi. Dilihat apakah
ada strie gravidarum, linea alba dan apakah luka post operasi pada abdomen
klien.
i)
Sistem Endokrin
Pada hari kedua
payudara dapat menghasilkan colostrums
sedangkan pada hari ketiga colostrum diganti dengan adanya air susu. Hormon
yang dihasilkan placenta tidak ada, kelenjar pitulitari mengeluarkan prolaktin
sebagai efeknya adalah pembuluh darah pada payudara menjadi bengkak berisi
darah, menyebabkan hangat, bengkak dan rasa sakit, sel-sel penghasil susu
berfungsi dibuktikan dengan keluarnya air susu
j)
Sistem Persyarafan
(1) Tidak
terjadi penurunan kesadaran pada sectio caesarea karena menggunakan anestesi
spinal ataupun umum.
(2) Nervus I (Olfaktorius)
Apakah Penciuman klien baik atau tidak.
(3)
Nervus II (optikus)
Apakah
penglihatan klien normal atau berkurang saat setelah meahirkan. dapat terlihat
dari arah lateral 600C.
(4) Nervus III,IV dan VI (okulomotorius,
loclearis, abdusen)
Apakah
Klien dapat menggerakan kedua bola matanya ke segala arah, reflek cahaya kanan
dan kiri positif, berdilatasi ketika dikenai cahaya pupil isokor.
(5) Nervus V (Trigeminus)
Apakah
Klien dapat merasakan sensasi raba dari arah prontal ke mandibula, klien dapat
mengunyah dengan baik.
(6) Nervus VII (Fasialis)
Apakah
Klien dapat merasakan pahit saat meminum obat, klien dapat tersenyum dan
mengerutkan dahi.
(7) Nervus VIII (Vestibulocochlearis)
Apakah Pendengaranya
baik. klien dapat dapat menjawab semua pertanyaan perawat, klien dapat
mendengarkan detik jam tangan dalam jarak 2cm.
(8) Nervus X (Vagus)
Klien
bisa berbicara dengan jelas.
(9) Nervus IX dan X (Glosofaringeus dan fagus)
Tonsil
klien tidak bengkak, kemampuan menelan baik, pengecapan baik dibuktikan dengan
klien dapat membedakan rasa dari makanan yang klien makan. Klien dapat
berbicara dengan jelas.
(10)
Nervus
XI (asesorius)
Apakah
Klien dapat menoleh kesamping dan melawan tahanan perawat klien dapat
mengangkat bahunya dan dapat menggerakan bahunya secara abduksi dan aduksi.
(11)
Nervus XII (hipoglosus)
Apakah
Klien dapat menggerakkan lidahnya kesegala arah.
4)
Pola Aktivitas
a)
Pola Nutrisi
(1)
Makan
Biasanya pada klien
post sectio caesarea mengalami mual akibat pengaruh anestesi tetapi nanti
hilang denagan sendirinya.
(2)
Minum
Minum pada klien post
sectio caesarea biasanya baik, dianjurkan klien banyak minum.
b)
Pola Eliminasi
Pada
klien post sectio caesarea biasanya pemenuhan eliminasi BAK tidak terganggu.
Pada hari ke 2 post sectio caesarea klien masih terpasang kateter. Pemenuhan
eliminasi BAB biasanya terganggu karena kondisi klien yang lemah dan sakit pada
daerah abdomen sehingga klian takut untuk BAB.
c)
Pola Istirahat Tidur
Karena
klien merasa nyeri pada daerah luka operasi, maka biasanya tidur klien kurang
dari kebutuhan. Hal ini juga bias disebabkan oleh cemas yang akan datang dari
klien
d) Pola
Personal Hygine
Karena
kondisi klien yang lemah dan ditambah adanya luka operasi pada abdomen.
Biasanya pemenuhan personal hygene (mandi, cuci rambut gosok gigi gunting kuku)
pada klie terganggu.
5)
Aspek Psikologis
a)
Keadaan emosi
Biasanya pada klien
post section cesarean, emosi saat dirawat sedih sehubungan dengan
hospitalisasi, ibu menjadi depresi, mudah menangis karena ibu mengalami nyeri
pada luka operasi, nyeri payudara jika klien tidak menyusui sehingga ibu
membutuhkan pendamping atau bantuan dalam memenuhi ADLnya.
b)
Tingkat kecemasan
Cemas meningkat
ditandai dengan wawasan persepsi diri terhadap lingkungan menjadi menurun atau
bias diakibatkan bonding attachment.
6)
Aspek Sosial
Sosialisasi klien dan
keluarga, Tim kesehatan dan lingkungan sekitarnya baik.Apakah klien ikut aktif
dalam suatu kegiatan organisasi masyarakat atau tidak.Bagaiman dukungan
keluarga terhadap kesembuhan.
7)
Aspek Seksual
Apakah klien merasakan
akan lebih harmonis akan kehadiran anak, apakah klien merasa lebih diperhatikan
oleh suami dan keadaan sekarang ,apakah klien merasa perannya sebagai istri dan
ibu lebih meningkat atau menurun.
8)
Konsep Diri
Apakah sikap klien yang
disadari dan tidak disadari terhadap tubuh yang termasuk persepsi serta
perasaan masa lalu dan sekarang yaitu tentang ukuran, fungsi, persepsi dan
pengalaman baru, dan bagai mana seharusnya klien berprilaku berdasarkan
standar, aspirasi, tujuan. Serta mempunyai harga diri yang tinggi yang berasal
dari penerimaan diri sendiri tanpa syarat walaupun melakukan kesalahan,
kegagalan, tetap menjadi sesorang yang
penting dalam keluarga. Dan dimana seseorang diharapkan oleh lingkungan social,
dan pembentukan identitas dimulai sejak lahir.
9)
Pemeriksaan
Laboratorium
Hemoglobin terjadi
penurunan (< 10 gr % kalau terjadi pendarahan),hematokrit, eritrosit,
lekosit.
b.
Analisa Data
Analisa
data adalah kemampuan mengaitkan data dengan menghubungkan data tersebut dengan
konsep teori dan prinsip yang relavan untuk membuat kesimpulan dan menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien. ( Effendi, 1995 : 24 )
Analisa
data yaitu proses intelektual yang meliputi kegiatan menyelidiki, mengklasifikasi dan mengelompokan
data. Setelah itu mencari kemungkinan penyebab dan dampak serta menentukan
masalah atau penyimpangan yang terjadi.
2.
Penentuan Diagnosa
Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
Diagnosa
keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia ( status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana
perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status
kesehatan. ( Nursalam, 2001: 35)
Diagnosa
yang mungkin muncul pada pasien post sectio caesarea menurut Doenges, 2001
diantaranya :
Diagnosa
yang mungkin muncul pada pasien post sectio caesarea hari ke 2 menurut Doenges,
2001 diantaranya :
a.
Proses keluarga,
perubahan, ikatan berhubungan dengan perkembangan transisi/peningkatan anggota
keluarga, krisis situasi (misalnya, intervensi pembedahan, komplikasi fisik
yang mempengaruhi pengenalan/interaksi, kebanggaan diri negatif) ditandai
dengan keragu-raguan untuk menggendong/berinteraksi dengan bayi, mengungkapkan
masalah/kesulitan koping terhadap situasi, tidak menghadapi pengalama traumatik
secara konstruktif.
b.
Nyeri akut berhubungan
dengan trauma mekanis, edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek
hormonal.
c.
Menyusui tidak efektif
berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia gestasi
bayi, tingkat dukungan, struktur/karakteristik fisik payudara ibu
d.
Resiko tinggi cedera
berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator (hipotensi, ortostatik,
terjadinya HKK atau eklampsia); efek-efek anesthesia; tromboembolisme, profil
darah abnormal (anemia, sensitivitas rubella inkompabilitas Rh)
e.
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau kerusakan kulit, penurunan Hb,
prosedur invasive dan/atau peningkatan pemajanan lingkungan rupture ketuban
lama, malnutrisi.
f.
Perubahan eliminasi
urin berhubungan dengan efek-efek hormonal (perpindahan cairan/peningkatan
aliran plasma ginjal), trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek anestesia.
g.
Resiko kekurangan
cairan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan/penggantian tidak
adekuat, kehilangan cairan berlebihan (muntah, diaforesi, peningkatan haluaran
urin, dan kehilangan tidak kasat mata meningkat, hemoragi)
h.
Resiko tinggi kelebihan
volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan setelah kelahiran plasenta,
ketidaktepatan penggunaan cairan, efek-efek infuse oksitosin, adanya HKK atau
eklampsia.
i.
Konstipasi berhubungan
dengan penurunan tonus otot (diastasis rekti), efek-efek progesterone,
dehidrasi, kelebihan analgesia atau anesthesia, diare prapersalinan, kurang
masukkan, nyeri perineal/rectal.
j.
Resiko tidak efektif
koping individual berhubungan dengan krisis maturasional dari
kehamilan/mengasuh anak dan melakukian peran ibu dan menjadi orang tua (atau
melepaskan untuk adopsi), kerentanan personal, ketidakadekuatan system
pendukung, persepsi tidak realistis.
k.
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan repon hormonal dan psikologis (sangat gembira, ansietas,
kegirangan), nyeri/ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran melelahkan
Perencanaan adalah salah satu tahap dari
proses keperawatan termasuk menentukan prioritas dan menentukan metode yang
digunakan untuk penyelesaian masalah. (Nursalam, 2001 : 105)
a.
Proses keluarga,
perubahan, ikatan berhubungan dengan perkembangan transisi/ peningkatan anggota
keluarga, krisis situasi (misalnya intervensi pembedahan, komplikasi fisik yang
mempengaruhi pengenalan/interaksi, kebanggaan diri negatif)
Hasil
yang diharapkan yaitu klien akan menggendong bayi, bila kondisi ibu dan
neonatus memungkinkan. Mendokumentasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.
Mulai secara aktif mengikuti tugas perawatan bayi baru lahir dengan tepat.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Anjurkan klien untuk menggendong,
menyentuh dan memeriksa bayi, tergantung pada kondisi klien dan bayi baru
lahir. Bantu sesuai kebutuhan
2.
Berikan kesempatan untuk ayah/pasangan
untuk menyentuh dan menggendong bayi dan bantu dalam perawatan bayi sesuai
kemungkinan situasi
3.
Observasi dan catat interaksi
keluarga-bayi, perhatikan perilaku yang dianggap menandakan ikatan dan
kedekatan dalam budaya tertentu.
4.
Berikan kesempatan pada orang tua
untuk mengungkapkan perasaan-perasaan yang negatif tentang diri mereka dan
bayi.
5.
Perhatikan lingkungan sekitar
kelahiran caesarea, kebanggaan diri orang tua dan persepsi tentang pengalaman
kelahiran, reaksi awal mereka terhadap bayi, dan pertisipasi mereka pada
pengalaman kelahiran
6.
Anjurkan dan bantu dalam menyusui
tergantung pada pilihan klien dan kenyakinan/praktik budaya
|
1.
Jam pertama setelah kelahiran
memberikan kesempatan unik untuk ikatan keluarga karena ibu dan bayi secara
emosional menerima isyarat satu sama lain, yang memulai kedekatan dan proses
pengenalan
2.
Membantu memudahkan ikatan / kedekatan
diantara ayah dan bayi
3.
Pada kontak pertama dengan bayi, ibu
menunjukan pola progresif dari perilaku dengan cara menggunakan ujung jari
pada awalnya untuk menggali ekstremitas bayi dan berlanjut pada penggunaan
telapak tangan sebelum mendekap bayi dengan seluruh tangan dan lengan
4.
Konflikasi tidak teratasi selam proses
pengenalan awal orang tua-bayi dapat mempunyai efek-efek negatif jangka
panjang pada masa depan hubungan orang tua-anak
5.
Orang tua perlu bekerja melalui
hal-hal bermakna pada kejadian penuh stres seputar kelahiran anak dan
orientasikan mereka sendiri terhadap realita sebelum mereka dapat memfokuskan
pada bayi
6.
Kontak awal mempunyai efek positif
pada durasi menyusui, kontak kulit dan mulainya tugas-tugas ibu meningkatkan
ikatan
|
b.
Nyeri (akut)
berhubungan dengan trauma pembedahan, efek-efek anastesi, efek-efek hormonal,
distensi kandung kemih/abdomen ditandai dengan melaporkan nyeri insisi, kram
(nyeri penyerta), sakit kepala, abdomen kembung, nyeri tekan payudaraperilaku
melindungi/distraksi, wajah menahan nyari
Hasil yang diharapkan
yaitu klien akan mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi
nyeri dengan tepat, mengungkapkan berkurangnya nyeri, tampak rileks, mampu
tidur/istirahat denagn tepat
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Tentukan karakteristik dan lokasi
nyeri, perhatikanisyarat verbal dan non verbal seperti meringis, kaku dan
gerakn melindungan atau terbatas
2.
Berikan informasi dan petunjuk
antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat
3.
Evaluasi tekanan darah dan nadi
pertahankan perubahan perilaku
4.
Ubah posisi klien, kurangi rangsangan
yang berbahaya. Anjurkan penggunaan teknik relaksaso dengan teknik pernafasn
dan distraksi
5.
Kolaborasi dalam pemberian analgetik
setiap 3-4 jam, berlanjut dari rute oral
|
1.
Membedakan karakteristik khusus dari
nyeri membantu membedakan nyeri pasca operasi dari terjadinya komplikasi
2.
Meningkatkan peemcahan masalah,
membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena
ketidaktahuan dan memberikan rasa control
3.
Pada bayak kien, nyeri dapat
menyebabkan gelisah serta tekanan darah dan nadi meningkat. Analgesic dapat menurunkan
tekanan darah
4.
Merileksasikan otot dan mengalihkan
perhatikan dari sensasi nyeri meningkatjan kenyaman dan menurunkan distraksi
tidak menyenangkan, meningkatkan rasa sejahtera
5.
Analgesic yang di control pasien
memberikan penghilangan nyeri cepat tanpa efek samping
|
c.
Menyusui tidak efektif
berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia gestasi
bayi, tingkat
dukungan, struktur/karakteristik fisik payudara ibu.Resiko tinggi infeksi, faktor
resiko meliputi trauma jaringan/kulit rusak, penurunan hemoglobin, prosedur
invasif atau peningkatan pemaparan lingkungan, pecah ketuban lama atau
malnutrisi.
Hal
yang diharapkan klien Ungkapan ibu akan tingkat kepuasan, observasi proses
menyusui, respon penambahan berat badan dan dapat menyusui secara efektif
dengan produksi asi keluar banyak.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1. Kaji
pengetahuan klien tentang menyusui sebelumnya
2. Tentukan
system pendukung yang tersedia pada
klien, dan sikap pasngan/keluarga
3. Berikan
informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologis dan keuntungan menyusui,
perawatan puting dan payudara, kebutuhan diet khusus, dan factor-faktor yang
memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.
4. Demonstrasikan
dan tinjau ulang tekhnik-tekhnik menyusui. Perhatikan posisi bayi selama
menyusui dan lama menyusui.
5. Kaji
puting klien: anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui.
6. Instruksikan
klien menghindari penggunaan sabun atau penggunaan bantalan bra berlapis
plastic, dan mengganti pembalut bila basah atau lembab.
7. Instruksikan
klien untuk menghindari penggunaan sabun pelindung putting kecuali khusus
diindikasikan
8.
Berikan pelindung payudara khusus
untuk klien menyusui dengan putting masuk atau datar. Anjurkan penggunaan
kompres es sebelum menyusui dan latihan putting susu dengan memutar diantara
ibu jari dan dan jari tengah dan menggunakan tekhnik Hoffman.
|
1. Membantu
mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan mengembangkan rencana perwatan
2. Mempunyai
dukungan yang cukup meningkatkan kesempatan untuk pengalaman menyusui dengan
berhasil. Sikap dan komentar negative mempengaruhi upaya-upaya dan dapat
menyebabkan klien menolak untuk mencoba menyusui.
3. Membantu
menjamin suplai susu adekuat, mencegah putting susu pecah dan luka,
memberikan kenyamana, dan membuat peran ibu menyusui. Pamflet dan buku-buku
menyediakan sumber yang dapat dirujuk klien sesuai kebutuhan.
4. Posisi
yang tepat biasanya mencegah luka puting, tanpa memperhatikan lamanya
menyusui
5. Identifikasi
dan intervensi dini dapat mencegah/membatasi terjadinya luka atau pecah
putting, yang dapat merusak proses menyusui.
6. Sabun
dapat menyebabkan area payudar kering. Mempertahankan putting dalam media
lembab meningkatkan pertumbuhan bakteri dan kerusakan kulit.
7. Ini
telah diketahui menambah kegagalan laktasi. Pelindung mencegah mulut bayi
mengarah untuk kontak dengan putting susu, yang mana perlu untuk melanjutkan
pelepasan prolaktin (meningkatkan produksi susu) dan dapat mengganggu atau
mencegah tersedianyasuplai susu yang adekuat.
8. Mangkuk
laktasi/pelindung payudara, latihan, dan kompres es membantu membuat putting
lebih ereksi; teknik Hoffman melepaskan perlengketan, yang menyebabkan inverse
putting
|
d.
Resiko tinggi cedera
berhubungan dengan biokimia, fungsi regulator (hipotensi, ortostatik,
terjadinya HKK atau eklampsia); efek-efek anesthesia; tromboembolisme, profil
darah abnormal (anemia, sensitivitas rubella inkompabilitas Rh).
Hasil
yang diharapkan klien mendemonstrasikan
perilaku untuk menurunkan factor-faktor risiko/melindungi diri dan bebas dari
komplikasi.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Tinjau kadar hemoglobin (Hb) darah dan
kehilangan darah pada waktu melahirkan
2.
Anjurkan ambulasi dini kecuali pada
klien yang mendapat anestesi subaraknoid, yang mungkin tetap berbaring selama
6-8 jam, tanpa penggunaan bantal atau meninggikan kepala, sesuai indikasi
protocol dari kembalinya sensasi/control otot.
3.
Biarkan klien duduk di lantai atau
kursi dengan keopala diantara kaki, atau berbaring pada posisi datar, bila ia
merasa pusing
4.
Kaji klien terhadap hiperrefleksia,
nyeri kuadran kanan atas (KKaA), sakit kepala, atau gangguan penglihatan.
Pertahankan kewaspadaan kejang, dan berikan lingkungan yang tenang sesuai
indikasi.
5.
Inspeksi ekstremitas bawah terhadap
tanda-tanda tromboflebitis (mis, kemerahan, kehnagatan, nyeri/nyeri tekan).
Perhatikan adata tidaknya tanda-tanda Homan.
6.
Berikan kompres panas local; tingkatkan
tirah baring dengan meninggikan tungkai yang sakit.
|
1.
Anemia atau kehilangan darah
mempredisposisikan pada sinkope klien karena ketidakadekuatan pengiriman
oksigen ke otak.
2.
Meningkatkan sirkulasi dan aliran
balik vena ke ekstremitas bawah, menurunkan resiko pembentukan thrombus yang
dihubungkan dengan statsis. Meskipun posisi rekumben setelah anestesi
subaraknoid controversial, ini dapat membantu mencegah kebocoran CSS dan sakit
kepala lanjut
3.
Membantu mempertahankan atau
meningkatkan sirkulasi dan pengiriman oksigen ke otak.
4.
Bahaya eklampsia karena HKK ada diatas
72 jam postpartum, meskipun literature menunjukkan kondisi konvulsi mental
terjadi selambat-lambatnya hari kelima postpartum
5.
Peningkatan produksi split fibrin
(kemungkinan pelepasan dari sisi plasenta), penurunan mobilitas trauma,
sepsis, dan aktivasi berlebihan dari pembekuan darah setelah kelahiran
memberi kecenderungan terjadinya tromboflebitis pada klien. Tanda Homan
mungkin menyertai thrombus vena dalam, tetapi mungkin tidak ada pada flebitis
superficial
6.
Merangsang sirkulasi dan menurunkan
penumpukan pada vena di ekstremitas bawah, menurunkan edema dan meningkatkan
penyembuhan.
|
e.
Resike. Resiko tinggi
infeksi, faktor resiko meliputi trauma jaringan/kulit rusak, penurunan
hemoglobin, prosedur invasif atau peningkatan pemaparan lingkungan, pecah
ketuban lama atau malnutrisi.
Hal
yang diharapkan klien akan mendemonstrasikan teknik – teknik untuk menurunkan
resiko atau meningkatkan penyembuhan, menunjukan luka bebas dari drainase
purulen dengan tanda awal penyembuhan, bebas dari infeksi, tidak demam dan
urine jernih kuning pucat.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Anjurkan dan gunakan teknik
mencucitangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran, pembalut
parineal, dan linen terkontaminasi dengan tepat.
2.
Tinjau hemoglobin dan hematokrit
prenatal, perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan klien pada insfeksi
pasca partum.
3.
Kaji status
nutrisi klien, perhatikan berat badan sebelum hamil dan penambahan berat
badan prenatal.
4.
Dorong masukan cairan oral dan diet
tinggi protein, vitamin dan besi.
5.
Inspeksi balutan abdominal terhadap
eksudat atau rembesan. Lepaskan balutan sesuai indikasi.
6.
Perhatikan
catatan operasi untuk penggunaan drain dan sifat dari insisi. Bersihkan
luka dan balutan bila basah.
7.
Inspeksi insisi terhadap proses
penyembuhan, perhatikan kemerahan, edema, nyeri, eksudat atau gangguan
penyatuan.
8.
Observasi suhu,
nadi dan jumlah sel darah putih.
9.
Inspeksi sekitar
infuse terhadap tanda eritema atau nyeri tekan.
10. Evaluasi kondisi puting, perhatikan adanya pecah-pecah,
kemerahan atau nyeri tekan.
11.
Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
khusus untuk proses infeksi yang teridentifikasi
|
1.
Membantu mencegah atau membatasi
penyebaran insfeksi.
2.
Anemia, diabetes dan persalinan yang
lama sebelum kelahiran caesarea meningkatkan risiko insfeksi dan perlambatan
penyembuhan.
3.
Klien yang berat badannya 20 % dibawah
berat normal atau yang anemia atau malnutrisi, lebih rentan terhadap infeksi
pasca partus dan memerlukan diet khusus.
4.
Mencegah dehidrasi memaksimalkan
volume sirkulasi dan aliran rutin. Protein
dan vitamin C diperlukan untuk pembentukkan kalogen, besi diperlukan untuk
sinestesis hemoglobin.
5.
Balutan steril menutupi luka pada 24
jam pertama kelahiran caesarea membantu melindungi luka dari cedera atau
kontaminasi.
6.
Lingkungan lembab merupakan media
paling baik untuk pertumbuhan bakteri.
7.
Tanda-tanda ini menandakan infeksi
luka, biasanya disebabkan oleh streptoccus, stapilococus atau spesien
pseudomonas.
8.
Demam setelah pasca operasi hari
ketiga, leukositosis, dan takhikardi menunjukan infeksi.
9.
Menandakan insfeksi local.
10.
Terjadi fisura/pecah-pecah putting
memperbesar risiko mastitis.
11.
Perlu untuk mematikan organisme.
|
f.
Eliminasi urin,
perubahan berhubungan dengan trauma/ diversi mekanis, efek – efek hormonal,
efek – efek anastesi ditandai dengan peningkatan pengisian/ distensi kandung
kemih, perubahan dalam jumlah/ frekuensi dalam berkemih.
Hasil
yang diharapkan klien akan mendapatkan pola berkemih yang optimal setelah
pengangkatan kateter, mengosongkan kandung kemih pada setiap berkemih
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Perhatikan dan
catat jumlah, warna, dan konsentrasi drainase urin.
2.
Tes urin terhadap
albumin dan aseton. Bedakan antara proteinuria bengan hipertensi karena
kehamolan dengan proses normal.
3.
Berikan cairan
peroral misalnya 6-8 gelas/hari bila tepat.
4.
Palpasi kandung
kemih. Pantau tinggi fundus, lokasi dan jumlah aliran lochea.
5.
Intruksikan klien
untuk melakukan latihan kegel setiap hari setelah efek – efek anastesi
berkurang
6.
Pertahankan infus
intravena selama 24 jam setelah pembedahan, sesuai indikasi. Tingkatkan
jumlah cairan infus bila keluaran 30 ml/jam atau kurang.
7.
Lepaskan kateter sesuai indikasi.
8.
Pantau hasil tes laboratorium, seperti
urin 24 jam untuk protein total, asam urat sesuai indikasi.
|
1.
Oliguria disebabkan oleh kelebihan
kehilangan cairan, ketidak adekuatan penggantian cairan, atau efek – efek anti
diuretic dan infuse oksitosin.
2.
Proses katalitik
berkenaan dengan involusi uterus dapat mengakibatkan proteinuria normal (1+)
selama dua hari pertama pasca partus. Aseton dapat menandakan dehidrasi
berkenaan dengan persalinan yang lama dan/atau kelahiran lama.
3.
Cairan
meningkatkan hidrasi dan fungsi ginjal, dan membantu mencegah stasis kandung
kemih.
4.
Aliran plasma
ginjal, yang meningka 25-50% selama priode prenatal, tetap tinggi pada minggu
pertama pasca partus mengakibatka pengisian kandung kemih. Distensi kandung
kemih dapat dikaji dengan derajat perubahan posisi uterus.
5.
Melakukan latihan
kegel 100 kali perhari meningkatkan sirkulasike perineum, membantu memulihkan
dan menyembuhkan tonus oto pubokoksigeal, dan mencegah atau menurunkan stress
inkontinensia.
6.
Biasanya 3 liter
cairan, adekuat untuk menggantikan kehilangan dan mempertahankan aliran
ginjal atau pengeluaran urin.
7.
Kateter aman dilepaskan antara 6-12
jam pasca partus.
8.
Bila kadar stroid menurun setelah
kelahiran, fungsi ginjal, dibuktikan oleh BUN dan kliren kreatinin, mulai
kembali pada normal mulai satu minggu, perubahan anatomic memerlukan waktu
samapai satu bulan untuk sampai kenormal.
|
g.
Resiko kekurangan
cairan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan/penggantian tidak
adekuat, kehilangan cairan berlebihan (muntah, diaforesi, peningkatan haluaran
urin, dan kehilangan tidak kasat mata meningkat, hemoragi)
Hasil
yang diharapkan adalah Tetap
normotensif dengan masukan cairan dan haluaran urin seimbang, dan Hb/Ht dalam
kadar normal
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1. Catat
kehilangan cairan pada waktu kelahiran; tinjau ulang riwayat intrapartal.
2. Evaluasi
lokasi dan kontraktilitas fundus uterus, jumlah lochea vagina, dan kondisi
perineum setelah 2 jam pada 8 jam pertama, bila tepat, kemudian 8 jam selama
sisa waktu di rumah sakit.
3. Dengan
perlahan masase fundus bila uterus menonjol.
4. Perhatikan
adanya rasa haus; berikan cairan sesuai toleransi.
5. Evaluasi
status kandung kemih; tingkatkan pengosongan bila kandung kemih penuh.
6. Pantau
suhu
7. Pantau
nadi
8. Kaji
tekanan darah TD sesuai indikasi.
9. Evaluasi
masukan cairan dan haluaran urin selama diberikan infuse I.V., atau sampai
pola berkemih normal terjadi.
10. Evaluasi
kadar Hb/Ht pada catatan pranatal; bandingkan dengan kadar pascanatal
11.
Pantau pengisian payudara dan suplai
ASI bila menyusui
12.
Gantikan cairan yang hilang dengan
infuse I.V. yang mengandung elektrolit.
|
1.
Potensial hemoragi atau kehilangan
darah berlebihan pada waktu kelahiran yang berlanjut pada periode pascapartum
dapat diakibatkan dari persalinan yang lama, stimulasi oksitosin, tertahannya
jaringan, uterus overdistensi, atau anestesi umum.
2.
Diagnosa yang berbeda mungkin
diperlukan untuk menentukan penyebab kekurangan cairan dan protocol asuhan.
Uterus yang relaks atau menonjol dengan peningkatan aliran lochea dapat
diakibatkan dari kelelehan miometrium atau tertahannya jaringan plasenta.
Segera setelah kelahiran, fundus harus keras dan terlokalisasi pada
umbilikalis, dan kemudian involusi kira-kira satu buku jari perhari.
3.
Merangsang kontraksi uterus dapat
mengontrol perdarahan.
4.
Rasa haus mungkin merupakan cara
homeostatis dari penggantian cairan melalui peningkatan rasa haus.
5.
Kandung kemih penuh mengganggu
kontraktilitas uterus dan menyebabkan perubahan posisi dan relaksasi fundus.
6.
Peningkatan suhu dapat memperberat
dehidrasi; bila suhu 100,40 F (380 C) pada 24 jam
pertama setelah kelahiran dan terulang bselama 2 hari, ini mungkin menandakan
infeksi.
7.
Takikardi dapat terjadi, memaksimalkan
sirkulasi cairan, pada kejadian dehidrasi atau hemoragi
8.
Peningkatan TD mungkin karena
efek-efek obat vasopresor oksitosin atau terjadinya HKK yang baru atau
sebelumnya. Penurunan TD mungkin tanda lanjut dari kehilangan cairan
berlebiahan, khususnya bila disertai dengan tanda-tanda lain atau
gejala-gejala syok.
9.
Membantu dalam analisa keseimbangan
cairan dan derajat kekurangan.
10.Hb/Ht biasanya
kembali ke normal 3 hari. Hb tidak boleh turun lebih dari 2 g/100 ml kecuali
kehilangan darah berlebihan. Peningkatan kadar Ht kembali normal pada hari
ketiga sampai ke tujuh postpartum, karena kehilagan plasma pada penurunan sel
darah berlebihan yang terjadi selama 72 jam pertama. Namun peningkatan ini
mungkin justru menandakan kelabihan perpindahan cairan intravascular ke ruang
ekstraselular.
11.Klien
dehidrasi tidak mampu menghasilkan ASI adekuat.
12.
Membantu menciptakan volume darah
sirkulasi dan menggantikan kehilangan Karena kelahiran dan diaforesis
|
h.
Resiko tinggi kelebihan
volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan setelah kelahiran plasenta,
ketidaktepatan penggunaan cairan, efek-efek infuse oksitosin, adanya HKK atau
eklampsia.
Hasil
yang diharapkan klien menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, bebas dari
edema dan gangguan penglihatan, dengan bunyi nafas bersih.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1. Pantau
TD dan andi. Auskultasi bunyi napas, perhatikan batuk berdahak, bising (rales) atau ronki. Perhatikan adanya
dispnea atau stridor.
2. Pantai
masukan cairan dan haluaran urin; ukur berat jenis.
3. Kaji
adanya lokasi, dan luasnya edema.
4. Tes
terhadap adanya proteinuria dengan dipstick setiap 4 jam.
5. Evaluasi
keadaan neurologis klien. Perhatikan hiperfleksia, peka rangsang, atau
perubahan kepribadian.
6. Pasang
kateter indwelling sesuai indikasi.
7.
Berikan furosemid (Lasix) sesuai
indikasi.
|
1. Kelebihan
beban sirkulasi dmanifestasikan dengan peningkatan TD dan nadi, dan akumulasi
cairan pada paru-paru. Peningkatan TD dapat juga dihubungkan dengan HKK dan
retensi cairan berkenaan dengan infuse oksitosin.
2. Menandakan
kebutuhan cairan/keadekuatan terapi
3. Bahaya
eklampsia atau kejang ada selama 72 jam, tetapi dapat terjadi secara actual
selambat-lambatnya 5 hari setelah kelahiran. Obat-obatan dapat menutupi
tanda-tanda sakit kepala yang disebabkan oleh edema serebral.
4. Proteinuria
postpartum 1+ adalah normal, karena proses katalitik involusi uterus. Kadar
2+ atau lebih besar mungkin dihubungkan dengan spasme glomerulus karena HKK.
5. Intoksikasi
serebral adalah indicator awal dari kelebihan retensi cairan.
6. Mungkin
diperlukan untuk memantau haluaran urin setiap jam bila dibutuhkan oleh
kondisi klien.
7.
Furosemid bekerja pada ansa Henle
untuk meningkatkan haluaran urin dan menghilangkan edema pulmonal
|
i.
Konstipasi berhubungan
dengan penurunan tonus otot (diastasis rekti, dehidrasi, kurang masukan
efek-efek progesteron) ditandai dengan laporan rasa penuh abdomen/rectal atau
tekanan, mual, defekasi kurang dari kebiasaanya, mengejan saat defeasi,
penurunan bising usus.
Hal
yang diharapkan klien akan mendemonstrasikan kembalinya metilitas usus
dibuktikan oleh bising usus aktif dan keluarnya flatus, mendapatkan kembali
pola eliminasi biasanya/ optimal dalam 4 hari pasca partus.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
Auskultasi terhadap adanya bising usus
pada ke empat kuadran setiap 4 jam setelah kelahiran cesarea.
2.
Palpasi abdomen,
perhatikan distensi atau ketidak nyamanan
3.
Anjurkan cairan
oral yang adekuat (mis,6-8 gelas/hari). Anjurkan peningkatan diet makanan
kasar dan buah – buahan.
4.
Anjurkan latihan kaki dan pengencangan
abdominal tingkat ambulasi dini.
5.
Identifikasi
aktivitas – aktivitas di mana klien dapat menggunakannya di rumah untuk
merangsang kerja usus.
6.
Kolaborasi untuk
pemberian pelunak feses atau katartik ringan.
7.
Berikan sabun
hipertonik atau kecil untuk enema
|
1.
Menentukan
kesiapan terhadap pemberian makan per oral, biasanya bising usus terdengar
samar pada hari ke dua, dan aktif pada hari ke tiga.
2.
Menandakan
pembentukan gas dan akumulasi atau kemungkinan ileus paralitik.
3.
Makan kasar dan
meningkatkan cairan yang menghasilkan bulk, merangsang eliminasi dan mencegah
kontipasi defekasi.
4.
Latihan kaki mengencangkan otot- otot
abdomen dan memperbaiki motilitas abdomen. Ambulasi progresif setelah 24 jam
meningkatkan peristaltic dan pengeluaran gas, dan menghilangkan atau mencegah
nyeri karena gas.
5.
Membantu dalam menciptakan kembali
pola evakuasi normal dan meningkatkan kemandirian.
6.
Melunakkan feses,
merangsang peristaltic, dan membantu mengembalikan fungsi usus.
7.
Meningkatkan
evakuasi usus dan mehilangkan distensi karena gas.
|
j.
Resiko tidak efektif
koping individual berhubungan dengan krisis maturasional dari kehamilan/mengasuh
anak dan melakukian peran ibu dan menjadi orang tua (atau melepaskan untuk
adopsi), kerentanan personal, ketidakadekuatan system pendukung, persepsi tidak
realistis.
Hasil
yang diharapkan klien mengungkapkan ansietas dan respon emosional. Mengidentifikasi
kekuatan individu dan kemampuan koping pribadi. Mencari sumber-sumber yang
tepat sesuai kebutuhan.
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1. Anjurkan
diskusi oleh klien/pasangan tentang persepsi pengalaman kelahiran.
2. Kaji
terhadap gejala depresi yang fana (“perasaan sedih” pascapartum) pada hari
ke-2 sampai ke-3 pascapartum (mis, ansietas, menangis, kesedihan, konsentrasi
yang buruk, dan depresi ringan atau berat). Berikan informasi tentang
kenormalan kondisi ini dan yang berhubungan dengan perubahan suasana hati dan
emosi yang labil.
3. Evaluasi
kemampuan koping masa lalu klien, latar belakang budaya, system pendukung,
dan rencana untuk bantuan domestic pada saat pulang
4. Berikan
dukungan emosional dan bimbingan antisipasi untuk membantu klien mempelajari
peran baru dan strategis untuk koping terhadap bayi baru lahir. Diskusikan
respon emosional yang normal yang terjadi setelah pulang.
5. Evaluasi
dan dokumentasikan interaksi klien-bayi. Perhatikan adanya atau tidak adanya
perilaku ikatan (kedekatan).
6.
Anjurkan pengungkapan perasaan rasa
bersalah, kegagalan pribadi, atau keraguan-raguan tentang kemampuan menjadi
orang tua khususnya bila keluarga berisiko tinggi terhadap maslaah-masalah
menjadi orang tua.
7.
Berikan kesempatan pada klien untuk
meninjau ulang keputusan untuk melepaskan anak.
|
1. Membantu
klien/pasangan bekerja melalui proses dan mempelajari realitas dari
pengalaman fantasi.
2. Membantu
klien untuk mengungkapkan perasaannya dan tanda gejala dari depresi, dengan
memberikan informasi klien menjadi lebih tenang.
3. Membantu
dalam mengkaji kemampuan klien untuk mengatasi stress. Kemampuan untuk
mengatasi secara positif juga dipengaruhi oleh reaksi ayah. Dukungan emosi
dan fisik yang diberikan oleh keluarga besar atau bantuan dari rumah bantuan
lainnya dapat memudahkan koping.
4. Memberikan
motivasi, dukungan dan membantu klien dalam merawat anak akan lebih
menenangkan klien karena kalien sudah mengetahui bagaimana menjadi seorang
ibu.
5. Membantu
klien untuk mengetahui perkembangan atau eratnya ikatan diantara Ibu dan
bayi.
6. Membantu
pasangan mengevaluasi kekuatan dan area masalah secara realistis dan
mengenali kebutuhan terhadap bantuan professional yang tepat.
7.
Membantu klien unuk memutuskan pilihan
yang tepat.
|
k.
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan repon hormonal dan psikologis (sangat gembira, ansietas,
kegirangan), nyeri/ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran melelahkan
Hasil
yang diharapkan mengidentifikasi penilaian untuk mengakomodasi perubahan yang
diperlukan dengan kebutuhan terhadap anggota baru. Melaporan peningkatan rasa
sejahtera dan istirahat
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1. Kaji
tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk istirahat. Catat lama persalinan dan
jenis kelahiran
2. Kaji
factor-faktor, bila ada yang mempengaruhi istirahat. Organisasikan perawatan
untuk meminimalkan gangguan dan memberi istirahat serta periode tidur yang ekstra.
Anjurkan untuk mengungkapkan pengalaman melahirkan. Berikan lingkungan yang
tenang.
3. Berikan
informasi tentang kebutuhan untuk tidur/istirahat setelah kembali ke rumah.
4. Berikan
informasi tentang efek-efek kelelahan dan ansietas pada suplai ASI.
5. Kaji
lingkungan rumah, bantuan dirumah, dan adanya sibling dan anggota keluarga
lain.
6.
Berikan obat-obatan (mis, analgesik)
|
1. Persalinan
atau kelahiran yang lama dan sulit, khususnya bila ini terjadi malam,
meningkatkan tingkat kelelahan.
2. Membantu
meningkatkan istirahat, tidur, dan relaksasi dan menurunkan rangsangan. Bila
ibu tidak terpenuhi kebutuhan tidurnya “lapar/tidur” dapat terjadi,
memperpanjang proses perbaikan dari periode pascapartum.,
3. Rencana
yang kreatif yang membolehkan untuk tidur dengan bayi lebih awal serta tidur
siang membantu untuk memenuhi kebutuhan tubuh serta mengatasi kelelahan yang
berlebihan.
4. Kelelahan
dapat mempengaruhi penilaian psikologis, suplai ASI, dan penurunan reflex
secara psikologis.
5. Multipara
dengan anak dirumah memerlukan tidur lebih banyak dirumah sakit untuk
mengatasi kekurangan tidur dan memenuhi kebutuhannya dan kebutuhan keluarganya.
6.
Mungkin diperlukan untuk meningkatkan
relaksasi dan tidur sesuai kebutuhan
|
Sumber : Rencana Asuhan
Keperawatn Maternitas, Doengoes, 2001
4.
Pelaksanaan
Implementasi merupakan inisiatif dari
rencana tindakan untuk mencapai tujuan spesifik. Tahap ini dilaksanakan setelah
rencana tindakan disusun. Selama pelaksanan tindakan perawatan disesuaikan
dengan rencana tindakan perawatan. Perawatan perlu memfalidasi apakah rencana
tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kebutuhan klien saat
ini. Perawat harus sudah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual,
teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan. Hubungan saling percaya
antara perawat dan klien merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan.
1.
Evaluasi
Evaluasi merupakan pengukuran
keberhasilan rencana perawat dalam memenuhi kebutuhan klien, tahap ini
merupakan proses yang memerlukan sejauhmana tujuan tercapai. Evaluasi dibagi
menjadi 2 yaitu evaluasi proses atau formatif yang dilakukan setiap selesai
melaksanankan tindakan dan evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan
respon klien pada tujuan umum dan khusus disamping itu juga sangat membantu
dalam menentukan perubahan-perubahan untuk memperbaiki untuk memperbaiki
perencanaan untuk perawatan selanjutnya.
Evaluasi
dapat dilakukan sebagai pola pikir, dengan menggunakan pendekatan SOAP :
S : respon subjektif klien terhadap
tindakan keperawatan yang telah dilakukan
O : respon objektif klien terhadap
tindakan keperawatan yang telah dilakukan
A : analisa ulang atas data subjektif
dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah
baru atau ada data yang kontraindikasi dengan masalah yang ada
P
: perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien.
